Ahorre tiempo completando el formulario de nuevo paciente online

If you are a new patient, please fill out form below. Our office will have all the information when you come to your assigned clinic.

Bienvenido a Professional Dental

Información del nuevo paciente

¿Es alérgico o ha tenido alguna reacción a lo siguiente?
¿Actualmente tiene o alguna vez ha tenido alguno de los siguientes?
Respiración y Descanso
Solo Mujeres
Consent to Proceed

Autorizo ​​a Professional Dental y/o a los asociados o asistentes que él designe a realizar los procedimientos que se consideren necesarios o aconsejables para mantener mi salud dental o la salud dental de cualquier menor u otra persona de la que tenga responsabilidad, incluidos los arreglos y /o administración de cualquier agente sedante (incluido el óxido nitroso), analgésico, terapéutico y/u otro(s) farmacéutico(s), incluidos los relacionados con tratamientos restauradores, paliativos, terapéuticos o quirúrgicos.

Entiendo que la administración de anestesia local puede causar una reacción externa o efectos secundarios, que pueden incluir, entre otros, hematomas, estimulación cardíaca, dolor muscular y entumecimiento temporal o, en raras ocasiones, permanente. Entiendo que ocasionalmente las agujas se rompen y pueden requerir recuperación quirúrgica.

Entiendo que, como parte del tratamiento dental, incluidos los procedimientos preventivos como limpiezas y odontología básica, incluidos los empastes de todo tipo, los dientes pueden permanecer sensibles o incluso bastante dolorosos durante y después de la finalización del tratamiento. Después de citas prolongadas, los músculos de la mandíbula también pueden estar doloridos o sensibles. Las encías y los tejidos circundantes también pueden estar sensibles o doler durante y/o después del tratamiento. Aunque es raro, también es posible que la lengua, las mejillas u otros tejidos orales sufran abrasiones o laceraciones (cortes) accidentales durante los procedimientos dentales de rutina. En algunos casos, se pueden requerir suturas o tratamiento adicional.

Entiendo que, como parte del tratamiento dental, los elementos que incluyen, entre otros, coronas, instrumentos dentales pequeños, componentes de perforación, etc. pueden ser aspirados (inhalados en el sistema respiratorio) o tragados. Esta situación inusual puede requerir que un médico u hospital tome una serie de radiografías y, en casos excepcionales, puede requerir una broncoscopia u otros procedimientos para garantizar una extracción segura.

Entiendo la necesidad de informarle al dentista sobre cualquier medicamento recetado que esté tomando actualmente o que haya tomado en el pasado, como Phen-Fen. Entiendo que tomar la clase de medicamentos para la prevención de la osteoporosis, como Fosamax, Boniva, Actonel, puede resultar en complicaciones de la falta de cicatrización de los maxilares después de una cirugía oral o extracciones dentales.

osteoporosis, such as Fosamax, Boniva, Actonel, may result in complications of non-healing of the jawbones following oral surgery or tooth extractions.

Asumo voluntariamente todos y cada uno de los riesgos posibles de daños sustanciales y graves, si los hubiere, que puedan estar asociados con los procedimientos generales de tratamiento preventivo y operativo con la esperanza de obtener los posibles resultados deseados, que pueden lograrse o no, para mi beneficio o el beneficio de mi hijo menor o pupilo. Reconozco que se me ha explicado la naturaleza y el propósito de los procedimientos anteriores si es necesario y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas. También reconozco que todas las respuestas anteriores y la información proporcionada en todos los formularios completados son verdaderas y correctas. Si alguna vez tengo algún cambio en mi salud o hay cambios en la salud de mi hijo, informaré a Professional Dental en la próxima cita sin falta. Si no se informan los cambios, acepto que cualquier daño incurrido será mi exclusiva responsabilidad, financiera y legalmente. Reconozco que tengo derecho a rechazar el tratamiento en cuyo momento debo firmar los formularios de rechazo correspondientes. Acepto que seré responsable de cualquier daño incurrido si el tratamiento prescrito no se realiza dentro del tiempo razonable prescrito.

Finanzas

Nos complace que haya elegido a Professional Dental como su proveedor dental. Aceptamos muchos seguros diferentes para beneficiar a nuestros pacientes. Como condición para su tratamiento en esta oficina, se deben hacer arreglos financieros por adelantado. Esta práctica depende del reembolso de nuestros pacientes por los costos incurridos en su atención, para seguir siendo viable. Por lo tanto, la responsabilidad financiera por parte de cada paciente debe determinarse antes del tratamiento.

Los pacientes que tienen seguro dental entienden que es su responsabilidad proporcionar información del seguro correcta/actualizada. Todos los servicios dentales prestados se cobran directamente al paciente y él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios. Professional Dental se complace en enviar formularios de seguro y ayudar a resolver las reclamaciones pendientes a la compañía de seguros designada por usted. Debe comprender que no todas las compañías de seguros pagan la totalidad de los servicios estimados prestados. Sin embargo, independientemente de la cobertura del seguro, acepto que es y seguirá siendo mi responsabilidad pagar todos los montos adeudados según lo establecido en este documento.

Acepto que se acumularán intereses sobre todos los montos vencidos a una tasa del 18 % anual (1,5 % mensual) hasta que se paguen en su totalidad. En el caso de que cualquier cantidad sea remitida a una agencia de cobro de deudas de terceros, acepto que además de cualquier otra cantidad permitida por la ley (como intereses, costos judiciales, honorarios razonables de abogados, etc.) .) También seré responsable de una tarifa de cobro de hasta el 40 % de la(s) cantidad(es) principal(es) adeudada(s) según lo permitido por el Código Anotado de Utah, sección 12-1-11. Los términos de este párrafo se aplicarán a todos los montos incurridos por mí o por cualquier persona por la que tenga responsabilidad legal, ya sea que dichos montos se incurran hoy o después de hoy.

Por la presente doy mi consentimiento para ser contactado por teléfono a cualquier número de teléfono (incluidos, entre otros, números de teléfono inalámbrico/celular) proporcionado por mí o cualquier persona asociada conmigo o que actúe en mi nombre a Professional Dental o cualquier persona que actúe en su nombre. Entiendo y acepto que dichas llamadas pueden ser iniciadas por Professional Dental o cualquiera de sus afiliados, agentes, contratistas o cesionarios, incluidas, entre otras, empresas de facturación y/o agencia(s) de cobro de terceros, y que los métodos de contacto puede incluir el uso de mensajes de voz pregrabados/artificiales y/o el uso de un dispositivo de marcación automática y/o el uso de mensajes de texto, algunos o todos los cuales pueden resultar en cargos de datos. También doy mi consentimiento para recibir correos electrónicos en cualquier dirección de correo electrónico proporcionada por mí o cualquier persona asociada conmigo o que actúe en mi nombre.

Acepto que si no se puede realizar el pago en el momento del servicio, se puede denegar el tratamiento y soy responsable de los costos incurridos. Estoy de acuerdo en que cualquier acuerdo verbal de pago es un acuerdo legal y seré sujeto a tales acuerdos hasta que se pague el saldo de mi cuenta. Entiendo que habrá un cargo de $25 en todos los cheques devueltos. Entiendo que después de devolver un cheque, el único método de pago que esta oficina puede aceptar es efectivo o crédito. Entiendo que se requiere un aviso de 24 a 48 horas para cancelar una cita. Para mantener los costos bajos, acepto que debo estar en cada cita según lo acordado y programado. Se cobrará un mínimo de $60 por citas interrumpidas o fallidas.
Acuse de recibo de notificación de prácticas de privacidad

Reconozco que he recibido una copia o he tenido la oportunidad de leer la Política de privacidad de Professional Dental (acuerdo HIPAA). Por la presente acepto cumplir con la condición descrita en este documento. (Puede negarse a firmar este documento).
Al firmar, reconozco y apruebo los formularios de Profesional Dental

* Al proporcionar mi información, acepto compartir información personal y médica con Professional Dental & Orthodontics. Entiendo que Professional Dental & Orthodontics no comparte mi información con terceros y todos los datos proporcionados serán tratados como información confidencial.

Descargue el formulario aquí para completarlo manualmente.